Пульпа хочет жить

Лечение постоянных зубов у детей вызывает у специалистов трепет. С одной стороны, лечение должно быть качественным и максимально прогнозируемым. С другой, важно соблюсти принципы минимально инвазивной стоматологии и не быть радикальными при выборе плана действий. Часто пациенты произносят: «Нет зуба — нет проблемы»… Стоматологам было бы смешно это слышать, если ли бы не было так грустно. И все-таки часто мы сталкиваемся с мнением специалистов: «Нет пульпы — нет проблемы», а также с опасениями относительно методов лечения, сохраняющих максимальную жизнеспособность зуба. И это нас не удивляет,а жаль…

К «пульпосберегающим» методам лечения относятся:

1. Непрямое покрытие пульпы
2. Прямое покрытие пульпы
3. Витальная пульпотомия: частичная, полная, глубокая
4. Пульпоэкстракция: частичная

В последнее время клиницисты отдают предпочтение лечению корневых каналов. Связано это с развитием качества эндодонтического лечения, а также техническими возможностями, которые стали доступны бОльшему количеству стоматологов. Также отмечается тенденция к использованию более радикальных методов лечения, например, когда врач стоит перед выбором «прямое покрытие VS пульпотомия». Предпосылками длявыбора более инвазивных методов лечения являются следующие факторы:

• Сложность диагностики, связанная с отсутствием 100% объективных факторов для постановки окончательного диагноза. Точный ответ касательно уровня (распространенности) воспалительного процесса может дать только гистологическое исследование, применять которое для решения ежедневных клинических задач невозможно.
• Склонность детей к «первично хроническим процессам». То есть, в случае осложнений жалобы обычно появляются при обострении уже хронического процесса. Острая стадия заболевания часто становится незаметной для врача. Процесс усугубляется, и возникает необходимость лечить достаточно серьезное осложнение.
• Неготовность пациента (родителя) идти на потенциальные риски, связанные с лечением обратимого пульпита, что зачастую усложняет процесс коммуникации (особенно, молодым специалистам). И врач идет по пути наименьшего сопротивления — проводит лечение по «плану пациента».

Несмотря на вышеописанные тенденции и причины, клиницисты и исследователи в детской стоматологии отдают предпочтение «пульпосберегающим» методикам, так как:

• Сохранение сосудисто-нервного пучка зуба обеспечивает бОльший срок службы зуба,
• При положительной динамике формирование и развитие зуба продолжаются в соответствии с нормой (дентальным возрастом пациента),
• Значительно снижается риск перелома зуба в будущем,
• Провести пульпоэкстракцию мы успеем всегда, а вот вернуться к более щадящим методам лечения будет уже невозможно.

В данной статье описан клинический случай лечения зуба 1.6 пациентки 9-ти лет (на момент начала лечения). Что приводит на прием к стоматологу детей/ подростков? Причины, в основном, две: это «Кто?» —родитель и зубная боль. В нашем случае пациентку на плановый осмотр и необходимое лечение привела мама. При опросе жалоб на боль выявлено не было. При детальном опросе определили, что непосредственно пациентка знает о том, что у нее «есть немного разрушенные зубы, где-то во рту». Общее состояние здоровья: со слов мамы, практически здорова, аллергоанамнез не отягощен. Простудные заболевания 1–2 раза в год. Группа здоровья I. Поведенческий статус пациентки оценивался по шкале Frankl: на момент начала лечения F2 — негативное; ребенок с неохотой принимает лечение, имеются некоторые признаки негативизма, но они не выражены явно (Frankl S.N. и соавт.,1962).

Осмотр полости рта: поражение первых постоянных моляров. Размягченные пигментированные ткани определяются в области фиссур (на жевательной поверхности, а также небной/щечной). КПУ = 4. Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S — oral hygiene index simplified) — 0.7; что соответствует удовлетворительной гигиене полости рта. Результат консультации ортодонта: нуждается в лечении на несъемной ортодонтической технике.

 1.6 зуб: поражение на жевательной и небной поверхности, выполненное размягченными пигментированными тканями, мягкими при зондировании. Зондирование полости болезненное. Термопроба в пределах нормы. Пальпация по переходной складке и сравнительная перкуссия безболезненны. Рентгенологическое исследование — конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ): на жевательной и небной поверхности определяется радиолюцентный очаг поражения, прилежащий к дистальному рогу пульпарной камеры. Сообщение кариозной полости и полости зуба не определяется. Формирование системы корневых каналов можно обозначить как завершенное — зона роста на КЛКТ не визуализируется. Отмечаются особенности, характерные для данной возрастной группы пациентки: большой объем полости зуба, широкие корневые каналы. Видимых патологических изменений в периапикальных тканях не выявлено (рис. 1).

Рис.1.

Оценка полученных данных, составление плана лечения 1.6 зуба:

Такие факторы как:

1. отсутствие жалоб со стороны пациентки (на момент обращения, а также в анамнезе); 
2. отсутствие сообщения кариозной полости с пульпарной камерой на КЛКТ;
3. удовлетворительная гигиена полости рта, КПУ= 4 и I группа здоровья пациентки позволяют предположить, что воспалительной процесс сосудисто-нервного пучка зуба 1.6 носит обратимый характер.

В связи с объемом поражения твердых тканей, определяемом на КТКЛ, имеются показания к восстановлению зуба непрямой реставрацией. При этом необходимо учесть:

1. потребность пациентки в ортодонтическом лечении, что повлияет на выбор «переходной» непрямой реставрации;
2. глубину поражения, окончательный статус пульпы — эти данные определят количество посещений и потребность в отсроченном восстановлении зуба (с целью оценки динамики).

Во время консультации был сделан акцент на изменение плана лечения в связи с рядом факторов: объемом необратимо пораженным твердых тканей зуба (а именно, carious infected dentine), наличием сообщения кариозной полости с полостью зуба, временем (и, в принципе, реализацией) самостоятельного гемостаза в случае кариозного вскрытия пульпарной камеры — простыми словами, в каком объеме мы будем проводить терапию пульпы (непрямое или прямое покрытие или пульпотомию).

ВИЗИТ №1 (9 ЛЕТ НА МОМЕНТ ЛЕЧЕНИЯ) 04.09.17 (08.11.07)

Поведенческий статус пациентки требовал применения медикаментозного управления поведением (в Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient фигурирует термин «седация», который широко используется среди наших зарубежных коллег в контексте медикаментозного управления поведением пациента. Седация — это сноподобное состояние, позволяющее пациенту избежать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию (Американская ассоциация анестезиологов). Чаще это состояние достигается медикаментозно. Во время лечения использовалась закись азота — кислородная седация (рис. 2).

Непосредственно лечение:

Аппликационная анестезия 20% Benzocaine, инфильтрационная и интерсептальная анестезия по стандартной методике с применением препарата артикаинового ряда (разведение с вазоконстриктором 1:100 000), проведена изоляция зуба 1.6 посредством системы коффердам (платок Medium; кламмер №55 — выбран с целью минимизировать давление челюстями и острыми ретенционными точками кламмера на тонкие стенки зуба, особенно с небной поверхности).

1.6 зуб на этапах препарирования: поражение имеет типичную форму: «узкий вход — широкое дно». После снятия пораженной деминерализованной эмали (без опоры на здоровый дентин) с помощью повышающего наконечника и алмазного бора грушевидной формы размером 016: стенки и дно полости выполнены CID (carious infected dentine). Околопульпарные слои дентина в проекции дистального рога пульпы представлены незначительным объемом CAD (carious affected dentine). Удаление размягченных, инфицированных и необратимо пораженных тканей зуба 1.6 под контролем острого экскаватора №1. Сообщение кариозной полости с пульпарной камерой не визуализируется (рис. 3).

Утверждать, что сообщения нет — невозможно, так как даже при максимальном увеличении (при работе с микроскопом) точка вскрытия не определяется. Значит, клинически исключить микросообщение при подобной глубине поражения невозможно. Также важно учитывать, что даже клинические полное иссечение кариозных тканей не может гарантировать удаления всех микроорганизмов, которые могут сохраняться даже в плотном дентине. Поэтому дно полости было закрыто цементом на основе силиката кальция (разновидность минерал триокиси агрегата) (рис. 4), в качестве временной пломбы был использован стеклоиономерный цемент (химического отверждения) (рис. 5, 6).

Тактику лечения можно обозначить как: непрямое покрытие пульпы. «Отсроченное пломбирование» было выбрано с целью максимального сохранения жизнеспособности пульпы. Пациентке был назначен осмотр через 6 месяцев для оценки состояния зуба, рентгенологического исследования и проведения дальнейшего лечения по показаниям.

Рис. 2-3.

Рис. 4-5.

Рис. 6-7.

ВИЗИТ №2

Контрольный осмотр с последующим продолжением лечения по показаниям. Визит спустя 6 месяцев после проведения непрямого покрытия пульпы. Жалоб со стороны пациентки и сопровождающих нет. Объективно: 1.6 зуб под временной пломбой (СИЦ) (рис. 7). Состояние материала удовлетворительное, краевое прилегание в норме. Термопроба в пределах нормы. Пальпация по переходной складке и сравнительная перкуссия безболезненны. Рентгенологическое исследование — внутриротовой снимок: определяется рентгеноконтрастный материал, прилежащий к полости зуба. Видимых патологических изменений в периапикальных тканях не выявлено (рис. 8).

Рис. 8.

Оценка полученных данных:

Результаты контрольного осмотра свидетельствуют об успешном выполнении манипуляций в первое посещение. Выбранная ранее тактика лечения трактуется как успешная, и отмечается положительная динамика. Совместно с законными представителями пациентки и врачом ортодонтом принято решение восстановить зуб 1.6 переходной непрямой реставрацией. Особенности: при необходимости реставрация должна поддаваться коррекции во время последующего ортодонтического лечения. Поэтому для вкладки (onlay) была выбрана гибридная керамика; изготовление вкладки с помощью CAD-СAM технологии. Важно отметить основное преимущество во время лечения подростков — «цифровой» оттиск.

Лечение:

Аппликационная анестезия 20% Benzocaine , инфильтрационная и интерсептальная анестезия по стандартной методике с применением препарата артикаинового ряда (разведение с вазоконстриктором 1:100 000), удаление временной пломбы (СИЦ химического отверждения), частичное удаление цемента на основе силиката кальция. Формирование полости для изготовления непрямой реставрации onlay (рис. 9), изготовление цифрового оттиска, зуб закрыт временной пломбой из цинк оксид-эвгенольного композитного материала, усиленного полимерами. На руки пациентам выданы стандартные рекомендации после лечения, в том числе содержащие информацию об осторожном жевании и выборе продуктов питания с учетом временной реставрации в полости рта. Цифровой оттиск отправлен технику для изготовления вкладки.

Рис. 9.

ВИЗИТ №3 (25.04.18)

Жалоб нет. Объективно: 1.6 зуб под временной пломбой. Состояние материала удовлетворительное, краевое прилегание в норме. Термопроба в пределах нормы. Пальпация по переходной складке и сравнительная перкуссия безболезненны.  Апликационная анестезия 20% Benzocaine, инфильтрационная и интерсептальная анестезия по стандартной методике с применением препарата артикаинового ряда (разведение с вазоконстриктором 1:100 000), проведена изоляция зуба 1.6 посредством системы коффердам (платок Medium; кламмер U67). Удаление временной пломбы (усиленный полимерами композитный ЦОЭ). Припасовка и фиксация (по стандартной методике) непрямой переходной реставрации. Коррекция окклюзии, шлифование, полировка (рис. 10). Обсуждение потенциальных рисков. Рекомендована явка на контрольные осмотры с целью динамического наблюдения каждые 3 месяца (первые год). Затем частота осмотров у стоматолога будет регламентирована ортодонтическим лечением, а также рисками развития кариеса (с опорой на CAMBRA подход).

Рис. 10.

ВИЗИТ №4 (06.02.19)

Жалоб нет. Явка пациентки на осмотр. Объективно: 1.6 зуб под переходной непрямой реставрацией onlay. Состояние материала удовлетворительное, краевое прилегание в норме. Термопроба в пределах нормы. Пальпация по переходной складке и сравнительная перкуссия безболезненны (рис. 11). Рентгенологическое исследование — внутриротовой снимок: определяется рентгеноконтрастный материал, прилежащий к полости зуба. Видимых патологических изменений в периапикальных тканях не выявлено (рис. 12). Результаты лечения зуба 1.6 трактуются как положительные, а прогноз — благоприятный. Наблюдение за данным зубом, впрочем, как и за полостью рта пациентки в целом будет продолжаться. Также отмечено изменение поведенческого статуса: F3 — позитивное; ребенок принимает лечение, с настороженностью, но выполняет требования врача (Frankl S.N. и соавт., 1962). При реализации последующего лечения седация пациентке более не требовалась.

Рис. 11-12.

ВЫВОДЫ

Одной из важных задач стоматологического лечения является не просто качественное выполнение манипуляций, обеспечивающих положительный эффект лечения. Обязательно помнить, что врач должен улучшить качество жизни пациента. Поэтому во время лечения подростков особый акцент мы делаем на «зубосохраняющие» методы лечения. Конечно, в сравнении с привычным эндодонтическим лечением результат покрытия пульпы (прямого или непрямого) или проведение пульпотомии могут дать статистически меньший процент успеха. И вместе с тем, при положительной динамике срок службы зубов вышеперечисленные манипуляции позволят увеличить в разы (в сравнении с классическим лечением корневых каналов).

При принятии решения важно учитывать такие факторы, как:

• Возраст пациента
• Группу здоровья
• КПУ пациента, риск развития кариеса (применение CAMBRA подхода)
• Объем поражения твердых тканей зуба
• Качество твердых тканей зуба на всех этапах препарирования
• Рентгенологическую картину
• Наличие/отсутствие клинического сообщения кариозной полости с пульпарной камерой
• Состояние пульпы при ее вскрытии
• Выбор терапевтического агента
• Качество и герметизм коронковой реставрации
• Результаты динамического наблюдения

ИСТОЧНИК: Журнал "Цифровая стоматология"