Получение ответа наружной (латеральной) крыловидной мышцы при стимуляции ТЭНС трансаурикулярным доступом

В патогенезе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, в частности при вентральных дислокациях суставного диска, есть практически недостижимое для применения консервативных методов звено. Наружная крыловидная мышца, которая расположена в подвисочной ямке, начинается от большого крыла клиновидной кости и прикрепляется к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. Верхнее брюшко этой мышцы прикреплено также к суставному диску и при соответствующих анатомических предпосылках участвует в процессе вывиха последнего в переднем (вентральном) направлении.

В течение долгих лет в профессиональном сообществе оказать какое-либо воздействие на верхнюю порцию этой мышцы казалось либо невозможным, либо, при заявлении о такой возможности, бездоказательным.

Бездоказательным – в силу особенностей топографического местонахождения наружной крыловидной мышцы, закрытой снаружи ветвью нижней челюсти; доступ к ней для проведения поверхностной электромиографии не просто затруднен – он невыполним (рис. 1).

Рис. 1. Наружная крыловидная мышца закрыта для возможности получения данных поверхностной ЭМГ скуловой дугой и ветвью нижней челюсти

Целью данного исследования было найти возможность оказывать влияние на наружную крыловидную мышцу низкочастотным ТЭНС опосредованно через аурикуло-темпоральную ветвь тройничного нерва трансаурикулярным доступом.

Как известно, за чувствительную иннервацию латеральной крыловидной мышцы отвечает n.auriculotemporalis, за двигательную – соответственно, одна из порций n.massetter. Нашей задачей было воздействие на чувствительное волокно, тем самым вызывая ретроградное воздействие на двигательное.

Нас интересовал эффект транскутанной электронейростимуляции, то есть стимуляция в первую очередь чувствительного нерва, и нас интересовало получение эффекта ТЭНС как электроаналгезии, то есть накопление эндогенных опиоидов в зоне воздействия. При ведении больных с дВНЧС мы считаем действительно важным качественно обезболить наших пациентов, прежде чем начать работать с депрограммацией и скелетным вытяжением.

В данном же исследовании нам было действительно важно увидеть ответ мышцы на внешнюю стимуляцию через ветвь n.auriculotemporalis, которую мы планировали достичь через наружный слуховой проход пациента.

Важно отметить, что метод транскутанной электронейростимуляции, который мы используем при работе с пациентами с дВНЧС, подразумевает параметры тока, согласно классическому методу ТЭНС из национального руководства по общей физиотерапии, нацелен на работу с чувствительным нервным волокном и не имеет ничего общего с методами нейромышечной электростимуляции, используемыми часто в стоматологии для возбуждения двигательных нервных волокон, получения гиперкинезов мышц лица, ошибочно обозначаемыми как ТЕНС.

Для установления истины в споре мы обратились к одному из наших пациентов, готовившихся к открытой хирургической репозиции диска ВНЧС, при подготовке которого мы неоднократно использовали вышеописанный метод электроаналгезии ТЭНС в ходе сплинт-терапии, нам удалось добиться полной репозиции диска на противоположной стороне, применяя только консервативные методы лечения. На левой стороне диск не мог вправиться ввиду анатомических особенностей мыщелка, а именно – преодолеть остеофит (рис. 2).

Рис. 2. МРТ височно-нижнечелюстного сустава через 3 месяца сплинт-терапии. Несмотря на достаточное увеличение суставной щели после ношения сплинта, диск по-прежнему дислоцирован, и ввиду наличия остеофита на мыщелке пациент продолжает периодически испытывать боли в этой области

Мы достигли полного взаимопонимания с пациентом и получили его согласие в ходе предстоящей операции открытой репозиции сустава посмотреть ответ латеральной крыловидной мышцы на стимуляцию от использования нами аппарата Депрограмматор Юдина с параметрами ТЭНС трансаурикулярным доступом.

В ходе непосредственно операции был произведен разрез по наружному краю козелка уха, была скелетирована скуловая дуга, получен доступ к наружной крыловидной мышце, и перед тем как перейти непосредственно к артротомии и произвести репозицию диска, в наружную крыловидную мышцу были введены две иглы миографа и проведена стимуляция n.auriculotemporalis путем введения катода стимулятора в наружный слуховой проход (рис. 3).

Рис. 3. В ране расположены электроды для проведения игольчатой миографии, в наружный слуховой проход помещен катод стимулятора из токопроводящей резины; анод же закреплен на коже пациента

Просматривая осциллографию электромиографа (рис. 4), мы обнаружили ответ вышеозначенной мышцы на стимуляцию, после чего операция была продолжена по протоколу артротомии и открытой репозиции диска с фиксацией дистального края последнего к коже наружного слухового прохода.

Рис. 4. На осциллограмме игольчатого миографа мы видим ответ наружной крыловидной мышцы при стимуляции

Таким образом, было доказано наличие ответа наружной крыловидной мышцы при применении транскутанной электронейростимуляции n.auriculotemporalis трансаурикулярным доступом.

Источник: Dental Club