Класс II. Сосредоточьтесь на краях и гребнях

Занимаясь ежедневным стоматологическим лечением, мы теряем счет времени и в попытках создать красивую анатомию иногда ставим под угрозу результат других важных аспектов успешной реставрации. Фактически, реконструкция периферических стенок должна выполняться с правильным уплотнением всех внешних краев на основе контурных анатомических структур, чтобы обеспечить правильную анатомию бугров/краевых стенок и гребней. 

Только в качестве последнего шага мы можем сосредоточиться на окклюзионной анатомии, основываясь на всей тяжелой работе, которая была проделана для герметизации глубоких краев, восстановления правильного маргинального гребня и гладких стенок полости.

Для этой последней цели применяется протокол Essential Lines.

Первые два пункта могут показаться сложными, и их часто упускают из виду.

Рис.1.

Эта пациентка уже теряла другие зубы из-за трещин под большими амальгамовыми пломбами. По ее желанию мы запланировали удалить пломбы на этих двух премолярах, оценить трещины и соответственно восстановить зубы.

Рис.2.

На прикусной рентгенограмме края кажутся очень доступными и не требуют особого внимания. Только на втором премоляре можно заподозрить более глубокий край.

Рис.3.

После удаления амальгамовой реставрации видно, что все еще присутствует много эмали без дентинной поддержки - такую эмаль необходимо удалить при препарировании. Полость С-образной формы имеет высокую склонность к подтеканиям. Кроме того, края расположены не в очищаемой зоне.

Рис.4.

Полости дополнительно очищаются, а края становятся более оформленными. Все пришеечные края находятся в области клина. Щечный и небный края находятся в очищаемых зонах. Полости подвергаются пескоструйной обработке, чтобы сделать смазанный слой на дентине более тонким, поскольку будет использоваться самопротравливающий адгезив.

Рис.5

Нанесение Scotchbond Universal Plus после селективного протравливания эмали.

Рис.6

Тонкая прокладка из текучего композита (Filtek Bulk Flow U) вносится в полость и распределяется по дентину для защиты гибридного слоя. Тонкая насадка обуславливает меньшее количество включений воздуха и позволяет напрямую распределять текучий материал по поверхности без использования дополнительных инструментов, которые могут привести к образованию большего количества пузырьков.

Рис.7.

После завершения адгезивного этапа на каждую полость помещается секционная матрица, чтобы обеспечить максимально плотные контакты. Установка колец друг на друга может привести к ослаблению контактных пунктов, поэтому так делать не рекомендуется. В этом случае мы хотим непременно создать прочные контактные пункты. Доказано, что это сводит к минимуму вероятность проникновения и попадания пищи. Поэтому используются деревянный клин и прочное сепарационное кольцо (My Ring Forte, Polydentia). Матрица используется не тонкая, потому что такие матрицы слишком хрупкие, чтобы обеспечить хорошее прилегание. Черная контрастная матрица (Lumicontrast 6,5 мм x 0,04 мм, Polydentia) обеспечивает хороший обзор края и улучшает размещение и общее прилегание матрицы к межзубному дефекту.

Рис.8.

Не извлекая клин, удаляют только матрицу и устанавливают следующую в соседний интерпроксимальный контакт. Для этого апроксимального поражения используется то же кольцо.

Рис.9.

Апроксимальные стенки восстанавливаются с использованием "snow plough" техники. Капля текучего композита располагается на пересечении края и матрицы. Каплю распространяют по всей длине интерпроксимального края и не засвечивают. Она будет служить лубрикантом для направления пакуемого композита в самые узкие участки. Кроме того, она заполнит пространства, в которые может попасть воздух.

Рис.10.

При внесении пакуемого композита (Filtek Universal А3,5) в полость он начинает выталкивать текучий композит наружу. После внесения он будет дополнительно уплотнен и сформирован.

Рис.11.

После восстановления второй маргинальной стенки полость первого зуба превратилась в простой I класс и матрицу можно разместить в последнем межзубном дефекте. Размещение матриц от мезиального к дистальному краю гарантирует, что при последнем размещении придется отодвинуть меньше зубов (5 отделенный от 6 и 7 vs 3 отделенный от 4,5,6 и 7).

Рис.12

Еще одна фотография установки матрицы на край апроксимального дефекта второго премоляра.

Рис.13.

Подведем итоги по дистальной стенке первого премоляра. После внесения пакуемого композита поверх текучего мы оказываемся в такой ситуации.

Рис.14

Чтобы дополнительно обеспечить адаптацию композита и его затекание в каждое небольшое пространство, для конденсации используется уплотняющий инструмент (LM Arte Condensa Dark Diamond, LM Dental). Его покрытие творит чудеса при паковке композита и позволяет удерживать конденсированный композит на месте, не вытягивая его назад при отрыве инструмента.

Рис.15.

После конденсации избыток композита выталкивается коронально над матрицей.

Рис.16.

После конденсации пакуемого композита на окклюзионной стороне матрицы образуется избыток.

Рис.17.

Если это возможно, излишек формируется на той же высоте, что и у соседнего зуба, с помощью инструмента LM Posterior Misura. Вилкообразный конец помещается одной стороной на соседний краевой гребень, в то время как другой конец формирует композит. Используя надрезные движения, инструмент перемещают со щечной стороны на небную.

Рис.18

Не все лишнее удалено и еще требует некоторой доработки, но важно с этого момента не менять высоту гребня.

Рис.19.

С помощью инструмента LM Modella удаляются остатки композита и формируется краевой гребень.

Рис.20.

Острые края можно закруглить, а окончательную адаптацию на дне полости можно выполнить с помощью небольшого аппликатора.

Рис.21.

Все маргинальные гребни смоделированы. Благодаря копированию высоты соседних зубов реставрации уже выглядят законченными, если смотреть со стороны щеки.

Рис. 22.

Самые глубокие части были заполнены композитом дентинного оттенка, в результате чего остались две простые полости класса I, которые нужно было заполнить с помощью техники Essential Lines.

Рис. 23.

Первый премоляр запломбирован композитом Filtek Universal, смоделированным по протоколу Essential Lines.

Рис. 24.

Тот же протокол применяется ко второму премоляру, а фиссуры заполняются смесью красителя (GC Optiglaze Red Brown) и текучего композита (Filtek Bulk Flow Universal, 3M). Поскольку восстановление и наслоение были выполнены точно, только простые этапы финишной обработки будут предшествовать полировке, что сэкономит время в масштабах полной реставрации.

Рис. 25.

Как и при реставрациях передних зубов, обработка выполняется дисками снаружи, уточняя интерпроксимальные края и краевые гребни.

Рис. 26.

Далее следует медленно вращающийся бор с алмазным покрытием, сглаживающий любые дефекты на внутренней стороне окклюзионной плоскости, которые могли возникнуть во время моделировки.

Рис. 27.

Система полировки Sof-Lex spirals обеспечивает высокий блеск и гладкость реставрации. 

Рис.28.

Финишная полировочная головка используется для усиления блеска.

Рис. 29.

Можно оценить окклюзионный вид готовых реставраций.

Рис. 30.

Небный вид готовых реставраций.

Рис.31.

Окончательный вид с неба.

Рис.32.

Благодаря потраченному времени и усилиям на каждую часть реставрации, проверка окклюзии в конечном итоге должна приятно удивить. Маргинальные стенки создавались вслед за соседними зубами в окклюзии, тогда как протокол Essential lines опирается на сохранившуюся часть зуба для формирования правильной окклюзионной плоскости. Поэтому случайные выступы всегда будут располагаться на гребнях бугров или краевых гребнях; их легко корректировать, не разрушая окклюзионную анатомию.

Заключение

Реставрация боковых зубов основывается на таких элементах, как:

1.    Правильная подготовка полости и правильное определение и уточнение краев;

2.    Упрощение сложных полостей до простых. Это означает, что сначала необходимо восстановить бугры, а затем маргинальные стенки, таким образом полностью изменяя контур зуба;

3.    Заполнение окклюзионной поверхности с использованием простого, предсказуемого и воспроизводимого протокола. Протокол Essential lines повторяет преобладающие анатомические структуры, все еще присутствующие на зубе или созданные в процессе восстановления, таким образом восстанавливая зуб естественным путем, обеспечивая его форму и функцию.

Источник: Style Italiano